病例回顾

近日，兵器工业521医院泌尿外科成功实施首例“马蹄肾”结石经皮肾镜碎石术。

65岁的张先生因反复右腰部疼痛1年余来院就诊，拍片显示马蹄肾，输尿管结石约13x8mm大小，肾结石约7x7mm大小。诊断为马蹄形肾结石合并输尿管结石。患者多年前就曾被诊断为马蹄形肾结石合并输尿管结石，于外院行经尿道输尿管镜钬激光碎石术，但由于马蹄肾输尿管解剖变异输尿管扭曲，手术中输尿管镜不能上行无法碎石，患者怀着一线希望来到521医院泌尿外科就诊。

入院后主管医师立即为患者完善各项检查和术前准备，在泌尿外科主任刘鸿燕支持下，经过周密的术前讨论，决定为患者选择经皮肾镜碎石取石手术。经皮肾镜碎石取石手术作为微创外科手术，具有创伤小、恢复快的明显优势，但需要在肾脏上建立操作通道，有潜在的出血风险，且患者为马蹄肾，解剖位置不同于正常人，手术难度更大，出血的风险更高，损伤周围脏器的风险增加，甚至有切除肾脏，导致肾衰竭的可能。通过肾脏强化CT检查、肾脏三维重建以及肾动脉造影三维重建，了解肾结石在马蹄肾中的具体位置以及肾脏血管的相对位置，术前设计了操作通道，避开血管和周围脏器，由泌尿外科主任医师刘山、副主任医师张杜平在麻醉科与手术室的密切配合下，开展了首例B超引导下马蹄肾结石经皮肾镜钬激光碎石术。由于该患者是马蹄肾，术中超声定位目标肾盏在左侧背部12肋下与肩胛线交汇处，偏腹侧距离肠道较近，在反复认真超声探查后，定位最佳目标肾盏并在超声引导下精准穿刺，避开肠管，逐步扩张经皮肾通道，将患者的结石全部击碎并吸出体外，术中术后患者无明显出血及感染，术后3天在泌尿外科护士的精心护理下顺利出院。

知识链接

马蹄肾（horseshoe kidney，HSK）为医学常见的肾融合畸形，在人群中发病率约0.25%，由于存在肾旋转不完全的解剖畸形，20%～80% 容易形成结石。目前医学上认为肾脏位置异常和变异的血供系统会导致排尿不畅，从而易引发尿路感染和结石形成。约80%的马蹄肾伴有肾异位血管，其血供可来自髂动脉、腹主动脉。肾盂、输尿管的形态和位置也有较大的变异。由于HSK存在着肾旋转不完全，肾盏均指向后方，输尿管从高位进入肾盂，位于肾脏侧面，在峡部前下方呈成角畸形，血供多变，给常规的经皮肾镜取石穿刺肾盏手术带来不小难度，容易引起肠道损伤和大出血等并发症。

人的肾脏正常情况下为蚕豆样，左右各一，位于脊柱两侧，两者之间完全独立分开。而马蹄肾患者的两侧肾脏相互靠近融合在一起，且绝大多数马蹄肾都是下极融合，形似蹄铁，所以也称为蹄铁肾。虽然多数马蹄肾患者终身不会有任何的症状，但容易合并有结石、感染、积水、肿瘤等异常情况。经皮肾镜碎石术最大的风险是出血，严重者往往需要介入栓塞进行止血，而马蹄肾由于存在肾脏旋转不良、位置靠下、血管变异，一旦术后严重出血，进行介入栓塞的难度巨大，所以马蹄肾结石经皮肾镜碎石术的手术风险较高，需要术中精细操作精准穿刺，最大限度避免患者术后出血的发生。此例马蹄肾结石经皮肾镜碎石术顺利完成，有力证明了该院泌尿外科结石综合治疗的技术水平，标志着该院泌尿外科微创经皮肾镜技术迈上了一个新台阶。

专家简介

刘山，男，主任医师，毕业于兰州大学，从事泌尿外科工作20余年，于南京军区总医院、广州中山大学泌尿外科进修学习。获苏州张家港市新技术引进奖及科技进步奖多项，中国实用新技术专利一项，发表中华、国家系列论文多篇。“日常泌尿外科腔镜手术图谱”编委，中国陕西36批援助苏丹医疗队成员。

擅长：对泌尿系统微创碎石、前列腺增生、膀胱癌、的诊治有丰富经验。开展局麻下经皮肾镜钬激光碎石术，经尿道前列腺剜除术取得良好效果！

出诊时间：周三全天

出诊地点：兵器工业521医院

来源：兵器工业521医院

编辑：张俊毅