日前，89岁高龄的李奶奶突然出现上腹疼痛，紧接着相继出现了发热、皮肤黄染等症状，并伴有头晕、恶心，家属慌了神连忙送李奶奶到西安医学院第一附属医院急诊科，行腹部CT显示胆总管下段结石伴有胆道系统扩张，急诊科医生立刻予以抗炎对症治疗，但李奶奶腹痛症状无明显缓解，仍有发热。

经了解，李奶奶有多年的胆结石病史，因高龄、基础疾病较多，既往仅仅接受了抗感染治疗，没有进一步治疗，也没有定期复查，此次发作已经出现了急性化脓性胆管炎的症状，遂将李奶奶转入该院消化内科二病区接受进一步治疗。

入院后，消化内科二病区接诊医生闫蓉详细询问病史，完善检查后了解到，老太太合并有高血压、冠心病、房颤等多种基础疾病，平时口服阿司匹林、利伐沙班等多种药物，且磁共振检查（MRCP）提示胆管内结石已增大约1.5cm，堵塞了胆管下端。

“普通人的胆总管正常直径是3-8mm，而这位患者的胆管直径已经扩张到正常的3-4倍。若不处理结石，解除胆道梗阻，很可能引发急性胰腺炎，甚至并发休克昏迷，严重者还可能发展为急性重症胆管炎。”消化内科二病区副主任贺娜介绍，要处理结石则需冒着巨大风险，因为这位患者长期口服抗凝药物，加之高龄，如果采用常规外科手术，麻醉风险及出血风险极大，必须采用内镜微创的治疗手段进行，我们计划采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的方式解除梗阻。但是ERCP技术是通过十二指肠镜从十二指肠乳头插管，这个过程需要凭经验和手感，同时，有一部分插管困难的患者可能插到胰管，引起ERCP术后胰腺炎；此外，由于该患者的胆管结石已经是常人的三倍，若一般泥沙样或比较小的结石，通过ERCP乳头切开后结石能自行流出。但是该患者的结石较大，则需用碎石网篮夹碎后取出。这些都给手术带来了挑战和风险。

在取得患者及家属同意后，科室一切准备就绪，李奶奶被送入内镜中心，责任主治杨永勤通过十二指肠镜将导丝通过十二指肠乳头（即胆总管的下端开口处）置入胆管内，并用高频电刀将乳头部分切开，再用球囊将开口处撑开，使得胆汁能顺畅流出；对于部分巨大结石无法直接取出的，先用碎石网篮将结石夹碎，再用取石网篮分次取出，经过团队的努力，李奶奶的胆管内结石被全部取出。

术后第一天，李奶奶的症状明显缓解，恢复了流质饮食，术后3天即痊愈出院。

什么是ERCP？

（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）示意图）

谈到ERCP技术，我们可以先说说十二指肠镜，即普通的胃镜是在直视下进行的，能看到食管腔和胃腔，循腔进镜。十二指肠镜是侧视镜，进镜时只能看到旁边的景色，就是贴着食管壁，胃壁进镜，需要操作医师凭着多年的内镜技术插到十二指肠乳头。

十二指肠乳头是胰管和胆管的共同开口，而ERCP技术是指内镜下逆行性胰胆管造影，即通过十二指肠镜插至十二指肠降段找到乳头，经活检孔道插入造影管并注入造影剂，然后做X线胰胆管造影。因为是反向插入乳头造影，故称为逆行造影。

ERCP的优点有哪些？

（内镜下胆总管球囊扩张术）

（内镜下碎石网篮碎石）

ERCP技术的操作就像做胃镜一样，通过一根细管就可以把结石取出，风险小、无痛微创、疗程短、见效快恢复快，具有与外科手术相同的治疗效果，充分体现了微创治疗的优越性。 

ERCP技术集消化内镜技术之大成，融内镜观察、造影透视、网篮取石、乳头肌切割、放置支架等于一身，是消化内镜技术的高阶版本，为胆道、胰腺疾病开辟了微创甚至无创的手术方式。20余年来，ERCP技术从萌芽到发展，逐渐走向成熟，被誉为内镜技术“皇冠上的明珠”。

ERCP技术可以治疗哪些疾病？

（胆管结石取石）

（取石网篮取净结石碎片）

ERCP的诊疗范围还是非常广泛的，目前可涉及急性化脓性胆管炎——鼻胆管引流；胆总管结石——乳头切开+取石；胆管癌，黄疸——金属或塑料支架；乳头炎性狭窄——乳头扩张或切开；胆总管结石合并胆囊结石——先ERCP取石转外科腹腔镜切胆囊；慢性胰腺炎的治疗——胰管支架引流、胰腺结石去除、胰腺囊肿的引流等。ERCP已成为较为成熟的微创介入技术。

胆管结石是什么？

胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见的病因是胆道结石。大多数胆结石患者无明显临床症状，常常被忽视。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而落入胆总管。但结石往往会因为胆总管下端的十二指肠乳头相对狭窄而无法通过，嵌顿在此。

正所谓“通则不痛，痛则不通”，结石继而会导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染，从而出现腹痛、寒战、高热和黄疸等典型临床症状，还可诱发急性胰腺炎，甚至可能并发休克、昏迷，发展为急性重症胆管炎。

急性胆管炎是消化系统常见的急腹症，好发于年老体弱者，往往来势凶猛，若不及时干预极有可能危及生命。对于明确诊断为胆结石的患者，尤其是胆管结石的患者，均应警惕，及时进行治疗。

近年来，西安医学院第一附属医院消化内科和肝胆与减重代谢外科紧密合作，成功救治多位危重症胆胰疾病，已经形成了科室学科的发展特色。消化病院消化内科二病区仅2023年1月份，已成功开展ERCP技术20例，在治疗高龄高危患者的微创治疗方面有丰富的经验。  

来源：西安医学院第一附属医院

编辑：张俊毅