病例情况

男性，37岁，工人，主诉：摔伤致左膝部肿痛、活动受限4天。现病史：4天前患者下台阶时不慎摔伤，拍片示：左侧胫骨平台后外侧骨折，建议手术治疗，患者为进一步治疗来到了西安市红会医院。查体：左膝关节稍肿胀，左膝关节外侧压痛阳性，主动活动受限，被动活动疼痛，左下肢皮肤感觉正常，末梢血运正常。

图1 患者术前左膝关节X线和CT检查结果

胫骨平台后外侧塌陷骨折的治疗，传统方法是切开复位内固定，在膝关节外侧做一个约15cm的切口，由于有腓骨的遮挡，很难直视下复位后外骨骨折塌陷区域，要么从胫骨平台的前外侧开一个骨窗进行间接复位，要么截断部分腓骨头（图2）直接暴露骨折部分，无论是哪种方式，创伤均较大。这类骨折最主要的问题是骨折部位定位问题，能精确的定位到骨折塌陷区域，就能很好的解决这类骨折。所以，红会医院马腾主任想到了关节镜结合机器人的方案。

图2 部分腓骨头截骨入路

首先使用关节镜探查，确定关节面的塌陷位置及严重程度，再使用机器人辅助定位骨折区域，在机器人机械臂的支持下，可以高效，精准，安全的完成手术中最关键的定位步骤，还可以完成一些传统方式无法完成或效果欠佳的动作和步骤，很好地解决了传统手术中的难题。最后再次使用关节镜来评估关节面的复位情况，确保骨折复位效果。

术中，首先使用关节镜对患者左膝关节进行探查，发现胫骨平台后外侧关节面塌陷明显（图3）。然后进行机器人器械手臂的安装，并获得患者左膝关节正，侧位X线片（图4），机器人智能规划骨折复位通道（图5）。机器人辅助打入导针后透视发现导针完美的位于骨折塌陷区域，使用复位器通过复位通道进行复位，透视可见关节面完美复位（图6）。通过植骨通道植入人工骨后，再次使用机器人智能系统规划固定螺钉通道，并植入可吸收螺钉（避免二次手术取出）（图7）。最后再次使用关节镜评估关节面情况，于之前相比，关节塌陷区域已经完全被抬起，关节面平整（图8）。冲洗伤口后，缝合，可见仅有几个1cm的缝合伤口（图9）。术后复查X线及CT提示胫骨平台后外侧塌陷区域已经完全复位，关节面平整（图10）。

图3 关节镜探查

图4 安装机器人机械手臂

图5 机器人精准的规划复位和植骨通道

图6 精确的制导及复位

图7 规划螺钉位置及植入可吸收螺钉

图8 关节镜再次评估关节面

图9 缝合后的手术切口

图10 术后复查X线和CT结果

经验总结

1.对于胫骨平台后外侧骨折的治疗，传统的方法需要行切开复位内固定术，外侧切口，开窗复位植骨固定或者腓骨截骨治疗，创伤较大。并且传统方法定位骨折塌陷区域比较困难，需要术中反复的透视确认骨折塌陷区域，增加放射暴露次数。

2.本技术的优势：①关节镜下探查即可明确骨折塌陷区域及严重程度；②只需要标准的正侧位即可获得精确的骨折塌陷区域，并规划复位植骨通道及固定螺钉位置；③关节镜直视下观察骨折复位情况，确保复位效果。

这例手术的开展，是创伤骨科精准化和微创化融合的有益尝试，是促进骨折治疗微创与精准融合便迈向完美旅途中坚实的一步。

专家简介

马腾，西安市红会医院骨创伤医院副主任，创伤骨科下肢病区副主任医师，西安交通大学硕士学位。AO Trauma中国讲师；OTC中国讲师；中华医学会青年医师协会骨科组织工程与再生医学学组委员；中国医师协会骨科医师分会青年委员会下肢创伤学组委员；陕西省保健协会地方病专业常务委员；AO内固定协会陕西省分会讲师；陕西省保健协会委员；陕西省医师协会手外科医师分会委员；国际内固定学会（AO）会员；中华医学会骨科分会、中国医师学会骨科医师分会会员；陕西省医学会骨科分会会员，西安市骨科分会会员。

曾在陆军第80集团军医院（原解放军第89医院）进行显微外科学习、德国汉堡Endo-Klinik医院进行人工关节置换技术学习、美国哈佛大学附属麻省总医院（MGH）进行创伤骨外科学习、德国维尔茨堡大学附属医院创伤、手外、整形、矫形外科临床工作，学习“多发伤及严重创伤的救治”。从事骨科临床、教学、科研工作近15年，获陕西省科技进步二等奖1项，主持及参与已结题省级科研项目近10项，以第一或通讯作者身份发表SCI 10余篇，中文专业论文近20余篇。主要从事成人骨折微创固定、人工关节置换、皮肤软组织创面修复、骨感染、肢体畸形矫形、成人四肢骨折髓内治疗、肢体重建及骨再生等临床研究。

出诊时间：每周二下午

出诊地点：西安市红会医院

来源：西安市红会医院

编辑：王飞