摘要：

63岁的司先生最近总是感觉胸骨后胀痛不适，当地医院建议胃镜检查，内镜诊断早期食管癌；活检病理提示鳞状上皮原位癌；胸部增强CT未见食管壁明显增厚及异常强化。进一步来我院就诊，胃镜精查NBI可见背景黏膜色、B1型血管和B2型血管；此外，可见小片状无IPCL区域，该区域在碘染时表现为碘不染区中的小片可染区，考虑与活检后黏膜修复性改变有关。综合上述结果，食管鳞状细胞癌诊断明确，浸润深度初步判断为T1a-MM或T1b-SM1，可以考虑ESD治疗，标记病变周围黏膜并黏膜下注射，完整剥离病变，术后病理示：中分化鳞状细胞癌，局部区域（包括无IPCL区域）侵及黏膜下层，病理分期：AJCC pT1bNx，考虑为非治愈性切除，追加放疗，定期随访未见复发或转移。

病史：

63岁的司先生最近总是感觉胸骨后胀痛不适，当地医院建议胃镜检查，结果提示：距门齿27-32cm可见大小约2.5×3.0cm片状黏膜粗糙不平，充血发红，碘染后呈不染区，取材1块，质韧，内镜诊断：早期食管癌（图1）；

活检病理提示：鳞状上皮原位癌；胸部增强CT未见食管壁明显增厚及异常强化。司先生从年轻时就喜欢吸烟，每天大约1包；半年前发现糖尿病，间断口服二甲双胍，血糖控制欠佳，余未诉特殊异常。

司先生不太放心，进一步来我院就诊，胃镜精查示：病变总体呈平坦型（0-IIb），NBI观察可见背景黏膜色，有明显的边界，累及约1/2环周，病变范围内可见增粗扩张、管径不同、形状不均一的襻状B1型血管，局部可见扩张、迂曲的非襻状B2型血管；口侧可见小片状粗糙不平，表面略发白，未见明显IPCL（图2）。

再次碘染可见边界分明的地图样不染区，口侧局部可见小片状碘染区，考虑与活检后黏膜修复性改变有关（图3）。

综合上述结果，食管鳞状细胞癌诊断明确，局部可见B2型血管，浸润深度初步判断为T1a-MM或T1b-SM1，可以考虑ESD治疗，标记病变周围黏膜并黏膜下注射，完整剥离病变。

诊断报告：

中分化鳞状细胞癌，局部侵及黏膜下层，病理分期：AJCC pT1bNx（图4）。

评估路线：

胃镜筛查发现食管黏膜病变（病理提示鳞状上皮原位癌），胸部增强CT检查未见明显异常→胃镜精查可见背景黏膜色、B1型血管、B2型血管、无IPCL的区域→浸润深度初步判断为T1a-MM或T1b-SM1，可以考虑ESD治疗→术后病理：中分化鳞状细胞癌，局部侵及黏膜下层（对应活检部位和无IPCL区域），病理分期：AJCC pT1bNx→追加放疗。

治疗方法：

内镜黏膜下剥离术（ESD），术后病理示非治愈性切除，追加放疗。

预后情况：

ESD术后定期复查胃镜，未见病灶的复发或转移。

总结：

日本食管学会放大内镜分类以IPCL为依据，B1型血管通常为扩张、蛇形、粗细不均、形状不规则的环状血管，提示浸润深度为黏膜上皮（EP），此时肿瘤细胞沿基底膜置换性发育，乳头结构保留；当肿瘤细胞浸润至黏膜固有层（LPM）后乳头结构变形，通常会横向延长，乳头内的IPCL也斜行走行，表现为延长的环状血管。当癌细胞向下进一步浸润至黏膜肌层时，上皮内乳头结构已经被破坏，可出现非环状的肿瘤性血管，即B2型，浸润深度对应T1a-MM或T1b-SM1。需要注意的是，活检可能会引起边界及表面结构破坏，修复时可能会出现疤痕样改变或非癌上皮覆盖表层黏膜，进而无法观察到IPCL。

胃镜初筛时内镜医生在病变较为明显的部位进行了活检，精查时该部位无明显IPCL，碘染时可染色，ESD剥离此处时可见粘膜下层增厚，术后病理示该处浸润至黏膜下层，推测该处初筛时可能存在B2型血管，但活检后黏膜损伤性修复，表层覆非癌上皮，无法观察到IPCL。

ESD术后要以切除标本的组织学诊断为基础判断是否为治愈性切除，即pT1a-EP/LPM，脉管侵袭阴性且切除断端阴性。如果组织学诊断判断为非治愈性切除时，根据转移复发风险，必要时可追加进一步治疗。对病理诊断为pT1b-SM1且四周黏膜切缘及基底未查见癌组织，强烈推荐追加治疗。关于非治愈性切除后追加治疗方法的选择（外科切除或放化疗）目前尚未明确的推荐意见，需要在与患者商量的基础上决定，尤其要考虑不同治疗方法的并发症和对生活质量的影响。

参考文献：

1. Takeshi Yamashina, Ryu Ishihara, Kengo Nagai, et al. Long-term outcome and metastatic risk after endoscopic resection of superficial esophageal squamous cell carcinoma. Am J Gastroenterol. 2013; 108(4): 544-51.

2. Yuko Kitagawa, Ryu Ishihara, Hitoshi Ishikawa, et al. Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by the Japan esophageal society: part 1. Esophagus. 2023; 20(3):343-372.

3. CHEN G, XU R, YUE B, et al. The expression of podoplanin protein is a diagnostic marker to distinguish the early infiltration of esophageal squamous cell carcinoma [J]. Oncotarget, 2017, 8(12): 19013-20.

4.蒋冬先, 宋琦, 侯英勇. 食管基底样鳞状细胞癌的临床病理学特征及研究进展[J]. 中华病理学杂志, 2023, 52(8): 871-875. 

团队介绍

刘志国：医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。西京医院消化内镜中心主任。2001年至2004年在美国麻州大学医学院从事博士后工作，2008年获日本消化协会奖学金在日本国立国际医学中心学习。是国内最早开展ESD治疗消化道早癌及癌前病变的专家之一，是我国乃至世界消化内镜切除技术迅速发展的推动者和引领者之一。曾在Gastro 2013、全国早癌会、全国内镜会等大会进行内镜操作演示，在DDW、UEGW受邀大会报告。现任或既往担任中华医学会消化内镜分会食道疾病学组成员兼秘书、中国抗癌协会胃癌专业委员会内镜学组委员、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会副主任委员、中国医学装备协会消化病学分会早癌诊治技术与器械学组委员、陕西医师协会消化医师分会总干事、陕西消化内镜分会委员兼秘书、陕西省保健学会消化专委会早癌学组组长、亚太消化内镜学会ESD委员会委员、世界内镜组织上消化道癌委员会委员。担任Endoscopy中文版副主编、《中华消化内镜杂志》、《中华肿瘤防治杂志》、《现代肿瘤医学》杂志编委。

陈辉：副主任医师、副教授、2014-2016年西班牙巴塞罗那大学联合培养博士，2016年毕业于空军军医大学获博士学位，长期从事消化道肿瘤及癌前病变的内镜下治疗，参编《西京消化内镜病理对照图谱》系列专著（早期胃癌篇、早期食管癌篇、早期黏膜下肿瘤篇、早期结直肠黏膜病变篇），荣获军队科技进步一等奖1项，承担国家自然科学基金1项，以第一或共一在Lancet Gastroenterol Hepatol、Hepatology、Thromb Res、Clin Cancer Res、J Gastroenterol Hepatol等肝病权威杂志发表SCI论著13篇，获批实用新型专利2项。现任陕西省营养学会委员；陕西省保健学会肝脏疾病防治专业委员会委员。

刘志国、陈辉教授团队主要由医生、研究人员、技师和随访护士构成，2008年至今累计完成消化道肿瘤ESD手术5000余例，建立并完善了ESD手术病例筛选、术前准备、术中处理和术后护理的标准化流程，建立了ESD标本库及随访跟踪信息；开展多中心临床随机对照研究，重点探讨基于早癌性质及浸润深度的多方法综合判断模式、内镜下粘膜剥离标准化流程优化和提高粘膜下剥离效率的新方法等目前国内外仍存在较多争议的策略问题，为早期胃肠癌的早诊早期提供了更丰富的循证医学证据；建立更加完善的微创技术推广与研究平台，开展针对ESD操作技术的专业培训班，为国内培养更多的年青骨干和相关技术人员。