摘要：

患者以“贲门癌术后5年，发现下咽恶性肿瘤20余天”之主诉入院，完善颈胸部CT、颈部彩超，明确诊断为下咽恶性肿瘤（梨状窝癌 T1N0M0，I期），行经颈外侧入路梨状窝癌切除术，围手术期未行气管切开，术后2周拔出胃管，经口进食。

病史：

5年前在外院发现贲门癌，行手术治疗，术后定期复查，未见明显异常。20余天前复查胃镜示发现距门齿15-17cm咽后壁左侧及梨状窝粘膜粗糙，取活检3块，病理示:左侧梨状窝中分化鳞状细胞癌。来我院就诊，行NBI喉镜检查示:双侧声带水肿，NBI模式未见新生血管，活动对称，闭合良好，左侧梨状窝外侧、后壁可见表面欠光滑肿物，NBI模式下可见异常新生血管。近期有呛咳，偶有咽痛，无声嘶，无吞咽困难、吞咽疼痛，无颈部肿大。为求进一步诊治，门诊以“下咽恶性肿瘤”收入院。吸烟40年，每日1包，未戒烟，饮酒40年，较频繁。

诊断报告：

术前喉镜：左侧梨状窝外侧、后壁可见表面欠光滑肿物，NBI模式下可见异常新生血管。术前颈部增强CT：左侧梨状窝变浅，局部可见增强。术前颈部彩超：右侧颈部可见数个淋巴结回声，大者约20.1x6.2mm，位于II区，形态规则，可见门样结构，皮髓质分界清晰。左侧颈部可见数个淋巴结回声，大者约19.7x4.4mm，位于II区，形态规则，可见门样结构，皮髓质分界清晰。术前病检：左侧梨状窝中分化鳞状细胞癌。

评估路线：

以“贲门癌术后5年，发现下咽恶性肿瘤20余天”之主诉入院，吸烟40年，每日1包，未戒烟，饮酒40年，较频繁。NBI喉镜：左侧梨状窝外侧、后壁可见表面欠光滑肿物，NBI模式下可见异常新生血管。病理活检：左侧梨状窝中分化鳞状细胞癌。

治疗方法：

左侧梨状窝癌切除术+左侧功能性颈部淋巴结清扫术(II-IV区)，术中送切缘冰冻：“外切缘、上、下、内切缘”未见癌组织。

预后情况：

手术顺利，未行气管切开，术后无气短、呼吸困难，术后病理：“左侧梨状窝”非角化型鳞状细胞癌，侵及粘膜下纤维血管组织;“左侧II-IV区”淋巴结(22枚)均未见癌组织。“前哨淋巴结”镜下为纤维脂肪组织，其内未见癌组织。切缘及基底均未见癌组织。免疫: EGFR(3+)，Ki-67(+)60%。术后1周出院，术后2周拔胃管，经口进食，无呛咳，复查喉镜局部粘膜愈合可，未见异常新生血管。

总结：

下咽又称喉咽,位于喉的后面及两侧,起于舌骨延线以下,止于环状软骨下缘平面,向下连接食管，下咽部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的 0.15% -0.24%,占头颈部恶性肿瘤的 2%。绝大多数为鳞状细胞癌，多发生于梨状窝，下咽后壁区次之,环后区最少。下咽癌的发病位置特殊,发病位置隐匿,早期症状无特异性;其病理呈现出易黏膜下播散、易发生局部淋巴结转移的特点，且容易侵犯颈部其他重要结构，术后可能出现咽瘘、吞咽困难等对生活质量影响较大的并发症。下咽癌的治疗方法包括手术、放射治疗、同步放化疗、免疫靶向治疗等。因发病部位隐蔽，早期病例少,80%的患者就诊时已属III、IV期病变。对于 I、II期病变手术或放射治疗的5年生存率达到60%左右，而部分III、IV期的病变,5 年生存率只有 30% 大右。因下咽癌的治疗涉及发音、呼吸、吞咽等重要功能,治疗原则应在最大可能提高肿瘤的局部控制率前提下,尽量降低治疗手段对器官功能损害的程度。在治疗选择时应考虑肿瘤的部位、分期、病理类型、患者的年龄、职业、文化教育水平、营养状况、家庭医疗保健条件等,治疗前应充分和患者沟通治疗方案,将各种治疗方案的利弊与患者进行不带倾向性的讨论,帮助患者选择个体化的治疗方案。另外，下咽与食管解剖关系相邻，黏膜上皮均为鳞状上皮，接受共同的致癌因素刺激，形成相互独立、位置分隔的癌前病变或恶性肿瘤，头颈部鳞状细胞癌患者如发生多原发癌，除头颈部外，最常见于食管；其中下咽癌患者发生食管多原发癌比例最高，而食管鳞状细胞癌患者如发生多原发癌，也多见于头颈部，其中 62%-83%位于下咽部，因此下咽癌与食管癌经常同时或异时发生，对高危人群进行多原发癌筛查、协同诊疗是改善患者预后的重要手段。

病例提供：闫静 赵君杰

参考文献： 

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组. 下咽癌外科手术及综合治疗专家共识[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(1):16-24. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2017.01.004.

[2]中国抗癌协会食管癌专业委员会,中国下咽与食管癌协同诊疗工作组. 下咽与食管多原发癌筛查诊治中国专家共识[J]. 中华外科杂志,2020,58(8):589-595. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20200311-00210.

团队介绍

任晓勇主任

任晓勇，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科主任。

研究方向：头颈肿瘤、咽喉嗓音疾病的临床和基础研究，睡眠呼吸障碍的病理机制及临床共病研究。

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员，嗓音学组委员;中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会常委，头颈肿瘤学组委员;中国医师协会睡眠医学专委会委员，耳鼻咽喉头颈外科学组副组长;中国睡眠研究会理事;陕西省抗癌协会理事;陕西省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会主任委员;陕西省医师协会睡眠医学专业委员会主任委员;陕西省防聋治聋指导组组长;陕西省医学传播学会头颈肿瘤专委会副主任委员

任晓勇主任咽喉头颈外科亚专业团队成员：康全清主任医师、王正辉主任医师、罗花南主任医师、梁建民副主任医师、侯瑾副主任医师、许映龙副主任医师、侯炜主治医师、闫静主治医师、闫妍博士、赵君杰博士、折宁宁博士。