摘要：

新疆的杨阿姨平素身体很好，但近半年来出现了两次咯血，无胸闷气短，无声嘶、呛咳，无吞咽疼痛、吞咽困难，在当地医院就诊，喉镜发现声门下主支气管暗红色新生物，气管内活检病理示：（气管活检）浸润性腺癌。任主任在门诊接待了杨阿姨，仔细评估后，认为可行手术切除肿瘤并重建气管，与杨阿姨及家属沟通情况后收住入院。检查发现甲状腺癌侵犯气管、食管、喉返神经及环状软骨，明确诊断为甲状腺恶性肿瘤（cT4aN1bM0，III期），行功能性颈淋巴结清扫术+甲状腺癌扩大根治+气管袖状切除端端吻合，术后恢复可。

病史：

半年前无明显诱因出现咳嗽、咳血，晚上明显。无胸闷气短，无声嘶、呛咳，无吞咽疼痛、吞咽困难，在当地医院就诊，给予对症治疗后症状好转。20余天前再次出现咳嗽、咳血，无胸闷气短，无声嘶、呛咳，无吞咽疼痛、吞咽困难，在当地医院就诊，喉镜示：声带粘膜光滑，活动对称，声门下主支气管暗红色新生物，声门下新生物，会厌囊肿，外院就诊，行甲状腺CT检查：颈7、胸1椎体水平气管壁增厚并软组织结节，考虑感染性病变，结核？肿瘤待排，颈部CT平扫+增强：左侧甲状腺下极可见类圆形混杂密度影，考虑淋巴瘤可能性，CA除外，行活检病理示：（气管活检）浸润性腺癌，病理会诊：气管粘膜内浸润性癌，提示甲状腺乳头状癌浸润。为求进一步诊治，到我院就诊，门诊以“甲状腺肿瘤，气管肿瘤”收入院。自发病来，精神可，食纳夜休可，大小便正常，体重无明显变化。

诊断报告：

术前气管三维成像、增强CT、MR：甲状腺肿瘤侵及气管、食管、环状软骨，受侵气管高度45mm、侵犯气管环周长1/2以上、最窄平面宽度5.66mm、最窄平面距声门30mm。术前喉镜提示左侧声带活动不良，胃镜未见食管粘膜受累。气管组织病理会诊：气管粘膜内浸润性癌，提示甲状腺乳头状癌浸润，甲状腺穿刺活检提示乳头状癌。

评估路线：

以“声嘶2年”之主诉入院，吸烟45年，约20支/日。NBI喉镜：左侧声带全段、右侧声带前段肿物，NBI模式可见异常新生血管，双侧声带活动可。喉镜下取活检：“左声带”粘膜鳞状上皮高级别异型增生、小灶癌变。

术前进行了联合麻醉科、胸外科、影像科及重症医学科的多学科讨论，重点就手术方式、术中麻醉插管、套管更换、术后气道管理等展开了讨论，制定详细周密的围手术期管理措施。

治疗方法：

功能性颈淋巴结清扫术+甲状腺癌扩大根治+气管袖状切除端端吻合。

预后情况：

患者手术顺利，术后重症监护机械通气6天后拔除气管插管，术后2周经口进食，术后3周出院。

总结：

局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡，合理应用损伤控制和加速康复外科理念。局部晚期甲状腺癌手术范围较广，手术时间较长，手术创伤较大，手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高，甚至术中术后需要特殊处理，如气管切开或气管切除重建、喉切除、胸骨壁开、食管切除重建、大血管分离或切除重建、皮瓣转移或移植等，极少数病人可考虑分期手术或重建。在保证手术安全的前提下，尽可能完成R0切除，可明显延长生存期，降低复发率。对于重要组织或器官的重建须慎重，须严格控制手术并发症，如声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能减退、术后大出血、创面感染、乳糜漏、窒息、食管痿、皮瓣坏死。

病例提供：赵君杰博士  闫静主治医师

参考文献： 

[1]NIXON, IAIN J., SIMO, RICARD, NEWBOLD, KATE, et al. Management of Invasive Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association,2016,26(9):1156-1166. DOI:10.1089/thy.2016.0064.

[2]李晓明,宋琦. 中晚期分化型甲状腺癌气管侵犯手术治疗的原则和策略[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(9):1038-1043. DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20220105-00006.

团队介绍

任晓勇主任

任晓勇，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科主任。

研究方向：头颈肿瘤、咽喉嗓音疾病的临床和基础研究，睡眠呼吸障碍的病理机制及临床共病研究。

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员，嗓音学组委员;中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会常委，头颈肿瘤学组委员;中国医师协会睡眠医学专委会委员，耳鼻咽喉头颈外科学组副组长;中国睡眠研究会理事;陕西省抗癌协会理事;陕西省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会主任委员;陕西省医师协会睡眠医学专业委员会主任委员;陕西省防聋治聋指导组组长;陕西省医学传播学会头颈肿瘤专委会副主任委员

任晓勇主任咽喉头颈外科亚专业团队成员：康全清主任医师、王正辉主任医师、罗花南主任医师、梁建民副主任医师、侯瑾副主任医师、许映龙副主任医师、侯炜主治医师、闫静主治医师、闫妍博士、赵君杰博士、折宁宁博士。